Fiche pratique
Vérifié le 02/12/2021 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
Il existe plusieurs types d'ALD. Certaines sont exonérantes, c'est-à-dire que les frais liés aux soins sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l'Assurance Maladie. D'autres ne sont pas exonérantes : vous êtes alors remboursé aux taux habituels de la sécurité sociale. La prise en charge est donc différente et peut nécessiter la mise en place d'un protocole de soins. Ce dernier se traduit par un formulaire de prise en charge qui ouvre les droits à la prise en charge à 100%.
Il s'agit d'affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Initialement, il y avait 30 affections. On appelle donc cette liste ALD 30.
Il s'agit des affections suivantes :
À ces affections s'ajoutent celles dites "hors liste" (ALD 31, en référence à l'ALD 30).
Elles ne figurent donc pas sur la liste des ALD 30.
Une ALD 31 doit réunir cumulativement les 2 conditions suivantes :
Exemples : maladie de Paget, ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère, endométriose.
À savoir
le terme polypathologies est employé lorsque le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux (ALD 32). Par exemple, une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.
Il n'y a pas de ticket modérateur c'est-à-dire de reste à charge une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part. Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD. Vous bénéficiez du tiers payant, vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.
Les soins et les traitements sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale. À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée ordonnance bizone, a été créé. Elle comporte 2 zones distinctes :
À savoir
certains frais restent à votre charge comme les dépassements d'honoraires, la participation forfaitaire de 1 €, la franchise médicale ou le forfait hospitalier. Votre complémentaire peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.
L'exonération est accordée pour une durée initiale variant suivant l'affection.
Elle est renouvelable pour une période équivalente ou pour 10 ans.
À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin va faire une demande de renouvellement d'ALD. Ce renouvellement est possible tant que votre état de santé le justifie, sans limite d'âge ou de nombre de renouvellement.
Pour les autres ALD dites « hors liste » (ALD 31), la durée est proposée par le médecin, examinée et validée par le service médical de l'Assurance Maladie.
À savoir
les frais de transport pour traitement ou examen liés à l'ALD des patients présentant une des incapacités nécessitant un transport sanitaire (position allongée, besoin oxygène ou de surveillance...) sont pris en charge sur prescription médicale.
Il n'y a pas de ticket modérateur, c'est-à-dire de reste à charge une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part. Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD. Vous bénéficiez du tiers payant, vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.
Les soins et les traitements sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale. À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée ordonnance bizone, a été créé. Elle comporte 2 zones distinctes :
À savoir
certains frais restent à votre charge comme les dépassements d'honoraires, la participation forfaitaire de 1 €, la franchise médicale ou le forfait hospitalier. Votre complémentaire peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.
La durée est proposée par le médecin, examinée et validée par le service médical de l'Assurance Maladie.
À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin va faire une demande de renouvellement d'ALD. Ce renouvellement est possible tant que votre état de santé le justifie, sans limite d'âge ou de nombre de renouvellement.
Il s'agit d'un formulaire qui est établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre ALD. Le protocole a une durée déterminée. Il permet la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale), après accord du médecin de l'Assurance Maladie. Il se compose de 3 volets :
À noter
dans certains cas, notamment lorsque le diagnostic est établi lors d'une hospitalisation ou dans un contexte d'urgence, un médecin autre que votre médecin traitant peut établir ce protocole de soins et donc faire cette demande.
Le protocole indique les informations suivantes :
La prise en charge par les organismes d'assurance maladie des actes et prestations des ayants droit mineurs et majeurs infectés par le virus de l'immunodéficience humaine ou par le virus de l'hépatite C est protégée par le secret. L'Assurance maladie ne fera donc pas mention de ces traitements dans les relevés transmis aux parents ou représentant légal qu'il s'agisse du décompte papier ou du compte Ameli.
À savoir
dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'une ALD, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie. Mais elle ne sera pas prise en charge par l'Assurance maladie.
Ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois.
Cependant, elles n'ouvrent pas droit à l'exonération du ticket modérateur. Tous vos soins dispensés dans le cadre de l'ALD sont donc remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale.
Cette ALD "non exonérante" vous permet de bénéficier d'un arrêt de travail de plus de 6 mois et de la prise en charge de vos transports en lien avec l'ALD.
Si vous êtes en arrêt de travail pour longue maladie, vous pouvez percevoir des indemnités journalières au-delà du 6e
À noter
la durée d'un arrêt de travail ininterrompu ne peut pas dépasser 3 ans. Au-delà, vous devrez reprendre le travail (avec aménagement ou pas) ou être placé en invalidité (avec pension suivant le taux d'incapacité de travail).
Code de la sécurité sociale : article D160-4
Liste des ALD exonérantes
Code de la sécurité sociale : article L324-1
Définition des ALD non exonérantes
Code de la sécurité sociale : article L160-14
Prise en charge à 100 %
Code de la sécurité sociale : annexe à l'article D160-4
Durées de prise en charge à 100 %
Code de la santé publique : article L1172-1
Prescription d'activité physique
Code de la santé publique : articles D1172-1 à D1172-5
Prescription d'activité physique
Arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports
Prise en charge des perruques
Tarif des perruques
Formulaire
Formulaire
Les affections de longue durée (ALD)
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
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